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Al. 29 Listopada 178A
31-236 Kraków
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TÉCNICA DE ABORDAJE LATERAL CON TREFINAS PARA ELEVACIÓN DE LA
MEMBRANA SINUSAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
Farréâ€Pages N, (1) Augéâ€Castro ML, (2) Alaejosâ€Algara F,(3) Ferrésâ€Padró E, (4)Hernándezâ€Alfaro F. (5)1. Odontóloga, Máster en Implantología Oral, Alumna de doctorado
2. Médico, odontologa, Máster en Implantología Oral, Profesora A.
3. Medico, odontólogo, Máster en Implantologíza Oral, Dr. en Medicina, Profesor A.
4. Médico, estomatólogo, COMF, Dr. en Medicina, Prof. y Director del Departamento
5. Médico, odontólogo, COMF, Dr. en Medicina, Prof. Y Director del Máster en IO
Departamento de PTOLOGÍA Médico Quirúrgica e Implnatología Oral
Facultad de Odontología.UNIVERSITAT INTERNACIONAL DE CATALUNYAINTRODUCCIÓN
La técnica de la elevación de la membrana sinusal fue introducida por Tatum en 1975 y
publicada por Boyne y James en 19801. Esta cirugía pre-protésica permite la gananciaósea en zona maxilar posterior con atrofia y/o senos pneumatizados para la posterior
colocación de implantes, ya sea en el mismo acto quirúrgico o tras un periodo de
oseointegración del injerto sinusal.
Diversas técnicas están descritas en la literatura ya sea mediante abordaje crestal o
abordaje lateral. Esta última consiste en realizar una osteotomía de la pared lateral del
seno abriendo una ventana ósea que permita el acceso a la membrana de Schneider para
poder elevarla y colocar el material de injerto. A pesar de ser una cirugía con un
porcentaje de éxito elevado, presenta una serie de complicaciones tanto intraoperatorias
como postoperatorias (perforación de la membrana de Schneider, hemorragia
intraoperatoria, hemorragia postoperatoria, sinusitis maxilar postoperatoria,
dehiscencias, infección del injerto, perdida del injerto, perdida de implantes)2. Lacomplicación más frecuente es la perforación de la membrana de Schneider con unos
porcentajes de perforación entre el 11% y el 56% según autores. El diseño de la
ventana, la presencia de septos, irregularidades del suelo del seno y una cresta residual
de 3 mm o menos incrementa el riesgo de perforación de la membrana.3,4
Según Wallace, en la mayoría de los casos, la perforación se produce al utilizar los
instrumentos rotatorios para abrir la ventana o al emplear instrumentos manuales para
lograr el acceso inicial antes de proceder a elevar la membrana de las paredes sinusales.
En su estudio, determinaron un 30% de perforaciones con el uso del material rotatorio y
una fresa; mientras que mediante el uso del piezoeléctrico solo obtuvieron un 7% de
perforaciones.5
La perforación de la membrana puede conducir a una pérdida del material de injerto
tanto por la dispersión del material de injerto particulado como por la contaminación
bacteriana y posterior infección6. Por ello describimos otra técnica de acceso a lamembrana que permite la osteotomía de la pared lateral del seno minimizando el riesgo
de perforación de la membrana sinusal.
OBJETIVO
Realizar la ventana lateral mediante instrumental quirúrgico SLA KIT Yield® adaptadoen el mismo contra-ángulo para la colocación de implantes, a fin de evaluar ventajas y
desventajas que ofrece el sistema.
MATERIAL Y MÉTODO
Paciente de 50 años de edad que acude a la Clínica Universitaria Odontológica (CUO)
de la Universidad Internacional de Cataluña para reponer la ausencia dental del primer
molar superior derecho mediante un implante y corona. Se le realiza una historia clínica
completa en la primera visita, un examen intraoral y se le toman registros extraorales e
intraorales (modelos de estudio, fotografías de frente y laterales en máxima intercuspidación,
movimientos excursivos y una ortopantomografía). No presenta ningún
antecedente médico ni quirúrgico relevante. En las pruebas radiológicas
complementarias se aprecia pneumatización del seno maxilar derecho con poca altura
ósea para la colocación de un implante en posición de 1.6. Solicitamos una TC a fin de
determinar con mayor exactitud la cantidad de hueso crestal residual, presentando 5 mm
de altura por 8 mm de ancho.
Figura 1. Proyección panorámica en la TC de la zona quirúrgica.
Se decide realizar la elevación de la membrana sinusal y la colocación del implante en
posición de 1.6 en el mismo acto quirúrgico a fin de reducir el número de intervenciones
al paciente.
El acceso a la membrana se realiza mediante el KIT SLA® (Neobiotech) para elevación
sinusal (fig.2). Dicho kit consta de una fresa guía para iniciar el diseño de la ventana
permitiendo el correcto posicionamiento evitando deslizamientos con el uso de las
siguientes fresas, SL Reamer y/o C Reamer. Las fresas tienen un diámetro de 4’5mm,
5’5mm y 6’5mm, y una longitud de 2mm y 3’5mm de altura las fresas LS Reamer y de
1’5mm y 3mm las fresas C Reamer. Tras marcar la posición con la fresa guía, se puede
optar por el uso de las fresas LS Reamer (fig.3) colectando chips de hueso durante la
osteotomía de la ventana lateral del seno o por las fresas C Reamer (fig.4) que permiten
la osteotomía de la ventana lateral del seno preservandola entera. Determinaremos la
fresa según diámetro y altura dependiendo de cada caso. El diseño de la parte activa las
fresas permite la osteotomía minimizando el riesgo de perforación de la membrana.
Figura 2. Kit SLA para elevación sinusal con abordaje lateral.
Figura 3. Fresa SL Reamer. Figura 4.Fresa C Reamer
Se preparó el campo totalmente estéril para la realización de la cirugía. Se anestesió la
zona quirúrgica mediante anestesia local troncular en maxilar superior derecho,
infiltrativa en zona palatina a nivel del foramen palatino. Se realizó una incisión crestal
y una descarga vertical por distal. Se levantó un colgajo de espesor total hasta la total
visión de la pared lateral del seno. A 7 mm de altura desde cresta, se realizó la
osteotomía.
Realizamos la osteotomía de la pared lateral mediante la trefina montada en el mismo
contra-ángulo con el que posteriormente se realizó la preparación del lecho del implante
y la colocación del mismo. El fresado de la osteotomía de la pared lateral del seno se
realizó a 2000 rpm con irrigación externa en posición perpendicular a la pared hasta
llegar a la membrana sinusal. El diseño de la zona activa de la trefina permite el
contacto con la membrana sin provocar perforación (fig. 5 y 6).
Figura 5. Realización de la osteotomia . Figura 6. Diseño de la ventana lateral.
Se retiró la ventana ósea mediante el periostotomo y procedimos al levantamiento de la
membrana sinusal mediante los instrumentos elevadores SLA KIT (fig. 7 y 8).
Figura 7 y 8. Despegamiento de la membrana sinusal.
Tras la colocación del injerto y el implante, se reposicionó la ventana lateral y se
procedió a la sutura de la zona quirúrgica con sutura monofilamento 4/0 (fig.9 y 10). Se
indicaron pautas postquirúrgicas y pauta antibiótica y analgésica y se retiró la sutura a la
semana de la cirugía. A los 7 meses se realizó un control radiográfico (fig.11).
Figura 9. Colocación del implante siumultaneo. Figura 10. Reposición de la ventana lateral.
Figura 11. Radiografía panorámica antes de la segunda cirugía.
DISCUSIÓN
La integridad de la membrana es de vital importancia tanto para lograr una cavidad que
limite nuestro material de injerto como para garantizar la supervivencia de los implantes
colocados en la zona.
Leon Ardekian7y cols. evalúan la incidencia de perforaciones de la membrana, lascomplicaciones y el éxito del tratamiento, no encontrando diferencias significativas
referente a la supervivencia de los implantes colocados en senos donde hubo
perforación de la membrana y en los senos donde no hubo perforación. Sin embargo,
Proussaefs6 y cols, describen menor supervivencia de implantes colocados en senos enlos que se perforó la membrana. Mas tarde y coincidiendo con este autor, Hernández-
Alfaro8 y cols. estudian la prevalencia de las complicaciones quirúrgicas y determinanun protocolo de actuación según el tamaño de la perforación. Estos autores describen
según sus resultados una tasa de supervivencia menor de implantes colocados en senos
en los que la membrana se perforó, influyendo además el tamaño de la perforación.
La técnica descrita en este artículo presenta una serie de ventajas como el tiempo
quirúrgico, un menor y más preciso acceso para las elevaciones que incluyen un solo
implante. Menor riesgo de perforación de la membrana sinusal. Debido a que la técnica
consiste en realizar la osteotomía mediante un trefina que se inserta en el mismo contraángulo
para la colocación posterior de los implantes, reduce el uso de aparatología
auxiliar como una pieza de mano o un piezoeléctrico, reduciendo además el coste. En
2002, Shahram Emtiaz9 ya publicó el mismo procedimiento quirúrgico mediantetrefinas (Implant Innovations, Inc., Ibérica, SL, Barcelona, España) aunque refiere la
necesidad de precaución durante la osteotomía lateral por riesgo de perforación de la
membrana con la trefina.
CONCLUSIÓN
El uso de las fresas trefinas del sistema SLA montadas en el contra-ángulo permite un
mejor acceso para el abordaje debido a su posición perpendicular a la pared del seno. El
diseño de la parte activa de las fresas minimiza el riesgo de perforación de la membrana
sinusal en el momento de la osteotomía. El abordaje lateral para la elevación de la
membrana sinusal mediante esta técnica no presentó ninguna complicación en el caso
documentado. Proporciona una mayor confianza y seguridad al clínico en el momento
de realizar la osteotomía lateral pudiéndose reducir el tiempo quirúrgico de esta fase.
1 Chanavaz, M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone graftingrelated to implantology – eleven years of surgical experience (1979–1990). J Oral
Implantology. 1990; 16:199–209.
2 Steven A. Zijderveld, Johan P.A. van den Bergh, Engelbert A.J.M. Schulten,Christiaan M. ten Bruggenkate. Anatomical and Surgical Findings and Complications in
100 Consecutive Maxillary Sinus Floor Elevation Procedures. J Oral Maxillofac Surg.
2008; 66:1426-38.
3 Ardekian L, Oved-Peleg E, Mactei E, et al: The clinical significance of sinusmembrane perforation during augmentation of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac
Surg. 2006; 64:277.
4 Pikos M: Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for largeperforations. Implant Dent.1999; 8:29.
5 Stephen S Wallace, Ziv Mazor,Stuart J Froum, Sang-Choon Cho, Dennis P. Tarnow.Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery:
clinical results of 100 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;
27:413-19.
6 Proussaefs, P., Lozada, J., Kim, J. & Rohrer, M. Repair of the perforated sinusmembrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2004; 19: 413–20.
7 Leon Ardekian, Efrat Oved-Peleg, Eli E. Mactei, and Micha Peled. The clinicalsignificance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus.
J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:277-82,
8 Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management ofSchneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin. Oral Impl. Res.
2008; 19, 91–8
9 Shahram Emtiaz, Joao M. M. Caramês, and Ana Pragosa. An alternative sinus floorelevation procedure: trephine osteotomy. Implant Dent. 2006; 15, 2: 171-6.